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三亚医疗保险报销上限,三亚医保缴费下限  

时间:2019-01-08

三亚医疗保险报销上限,三亚医保缴费下限
记者从三亚人力资源和社会保证局获悉,从明年起,三亚将上调城乡居民基本医疗保险补助待遇,一档和二档参保人员的筹资标准分别由270元、190元提高来400元和320元。

  据介绍,为充分发挥城乡居民基本医疗保险基金的效益,从2012年起,三亚城乡居民一档成年人筹资标准每人每年为400元,其中,中央财政补助108元,省财政补助28元,市财政补助144元,个人缴费120元;二档成年人和未成人员筹资标准每人每年320元,其中,中央财政补助108元,省财政补助28元,市财政补助134元,个人缴费50元。

  三亚还将对住院报销待遇进行调整。按照一档筹资标准缴费的,一级医院支付比例90%、二级医院支付比例80%(原75%)、三级医院支付比例60%,最高支付限额提高来15万元(原12万元);按照二档筹资标准缴费的,一级医院支付比例85%、二级医院支付比例70%(原65%)、三级医院支付比例55%(原50%),最高支付限额提高来10万元(原8万元)。门诊统筹待遇标准调整为支付不设起付线,不限定支付次数,按50%(原40%)给予支付,每人年度封顶一档250元(原200元)、二档200元(原150元)。

  另外,三亚将妇女乳腺癌、宫颈癌、复性精神疾病和艾滋病病人机会性感染治疗纳入复大疾病范畴,实行病种限价。同时,提高复大疾病住院报销标准(包括儿童复大疾病):二级定点医院提高来85%,三级医院提高来80%,年度最高支付限额提高来20万元。 复大疾病不分缴费档次,均按此标准补偿。将9类残疾人康复项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范畴。

海南“区域统筹区”城镇居民医保待遇提高

  看病门诊费也能报销了

  住院最高报销额从6万元提高来8万元

  自今年1月起,我省区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额、住院支付比例双双调高,首次实施门诊统筹。此举将进一步扩大医疗保险制度受益面,切实减轻参保居民医疗费用负担。

  据悉,区域统筹区包括除海口市、三亚市以外的所有市县和洋浦经济开发区。海口市、三亚市不属于区域统筹区,具体报销标准由当地政府自行制定和调整。这是区域统筹区第二次上调待遇水平,上一次上调是2010年1月。

  实施门诊统筹在我省区域统筹区还是首次,而在此之前区域统筹区的门诊费用是不能报销的。参保人员在定点医疗服务机构门诊就医享受以下待遇:在一个结算年度内,参保人员在定点机构发生的符合规定的门诊医疗费用,普通门诊统筹资金报销40%,个人支付60%,但每次最高支付限额不超过30元,年最高支付限额累计不超过200元。已经享受门诊特别病种待遇的、在非定点机构门诊就医的不能享受该报销待遇。

  值得注意的是,该普通门诊统筹定点机构必须是一级或一级以下医院(包括基层医院、卫生院、社区服务站和学校医务室)。费用结算摘取项目后付制办法,即参保人员在事先选定的定点机构发生的符合规定的门诊医疗费用,先由定点机构记账,再由其定期与社会保险经办机构结算。

  在住院报销方面,对城镇居民医疗保险统筹基金的支付上限与比例进行调整,1月1日起,基金最高支付限额从6万元调整为8万元。居民基本医疗保险参保人住院支付比例调整为:一级医院,统筹基金支付85%,个人负担15%;二级医院,统筹基金支付70%,个人负担30%;三级医院,统筹基金支付60%,个人负担40%。

  与调整前相比较,一级医院,统筹基金支付比例比原先提高了15个百分点;二级医院,统筹基金支付比例提高了10个百分点;三级医院,提高了10个百分点。这意味着来基层医院看病享受的报销比例更大,更实惠。
今年上半年,根据省、市医改方案的要求,海口市社保部门制定了《城镇居民基本医疗保险复大疾病待遇支付方案》,将发生复大疾病的最高报销限额提高来20万元,有效地缓解了参保居民的医疗负担。

  据介绍,原先在一个结算年度内,因复大疾病发生的符合复大疾病诊疗项目的医疗费用超出基本封顶线的部分,由住院基金按住院待遇支付标准给予支付,最高可支付10万元。

  复大疾病的病种是急性淋巴细胞白血病,急性早幼细胞白血病,先天性房间隔缺损,先天性室间隔缺损,先天性动脉导管未闭,先天性肺动脉瓣狭窄。诊疗项目范畴有放疗、化疗和骨髓移植术(用于治疗急性淋巴细胞白血病和急性早幼细胞白血病),瓣膜修补术(用于治疗先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄)。因医疗技术发展出现其他较完善、疗效明确、医学界一致认可的治疗方式,经居民医保行政主管部门批准,可纳入复大疾病诊疗项目范畴。

  发生复大疾病必须在以下定点救治医院治疗方可享受复大疾病待遇:省人民医院、省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院。

  申请复大疾病待遇程序:参保患者或其家属向定点医院提出申请;医院拟定标准化诊疗方案,预估复大疾病治疗费用,并报市居民医保经办机构审批;经市社会保险经办机构批准后,方可享受复大疾病待遇。

  同时,海口完善普通门诊统筹支付办法,提高普通门诊待遇支付标准,报销比例提高来50%,年最高支付限额为300元。


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